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例:三ノ輪太郎
フリガナ 例:ミノワタロウ
ローマ字(パスポートに記載してあるもの) 例:MINOWA TARO
上記以外の名前(通称等)
性別 男性  女性
生年月日 例:1964/08/14
パスポート番号 例:TG1234567
パスポート発行年月日 例:2008/01/01
パスポート有効期限満了日 例:2018/01/01
出生地(市区町村名)
国籍
入力完了通知送付方法 郵送又はメール
郵便番号 例:110-0012
ご住所 (都道府県)
メールアドレス
電話番号(携帯可) 例:03-1234-5678
FAX番号 例:03-1234-5678
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お父様名 ふりがな

お母様名 ふりがな

お勤め先

会社名   

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電話番号 

国内緊急連絡先(配偶者・親族等)

連絡先お名前     ふりがな

連絡先電話番号  

連絡先Eメールアドレス

アメリカ入国日 例:2009/04/10

現地連絡先

ホテル名または個人・法人名

現地連絡先名 

現地連絡先住所 

現地連絡先電話番号  

質問

伝染病にかかっていますか?身体的・精神的障害を患っていますか?麻薬常習者又は中毒者ですか?

いいえ  はい

 

他者あるいは政府当局に対する重大な器物損壊または傷害行為を招いた犯罪で逮捕されたり

有罪判決を受けたことはありますか?

いいえ  はい

 

スパイ行為、破壊工作、大量虐殺、テロリスト活動に関係したことがありますあるいはするつもりですか?

いいえ  はい

 

米国で働くつもりですか。米国から国外退去、あるいは強制送還されたり出国を命ぜられたことがありますか?

不正手段または虚偽の申告によって米国ビザの取得または米国への入国を試みたことがありますか?

いいえ  はい

 

米国のビザまたは米国入国を拒否されたことがありますか。または、発行された米国ビザを取り消されたことがあ

りますか?(はいの場合はその日時を記入して下さい

いいえ  はい         拒否された日時

 

米国政府により承認された期間を超えて米国内に滞在したことはありますか?

いいえ  はい 

お支払方法

銀行振込      クレジットカード

ご質問・ご要望
※領収書が必要な方は希望の宛名を明記の上、入力してください。
権利の放棄

必ずお読み下さい

私は、ESTAで取得した渡航認証の期間中、米国税関国境警備局審査官の入国に関する決定に対して

審査又は不服申立を行う、或いは亡命の申請事由を除きビザ免除プログラムでの入国申請から生じる除外措置

について異議を申し立てる権利を放棄する旨の説明を読み、了解しました。

上記の権利放棄に加えビザ免除プログラムに基づく米国への入国の条件として、私は米国に到着時の審査に

おいて生体認証識別(指紋や写真など)を提出することにより、米国税関国境警備局審査官の入国に関する決定

に対して審査または不服申立を行う、あるいは亡命の申請事由を除き、ビザ免除プログラムによる入国申請から

生じる除外措置について異議を申し立てる権利を放棄することが再確認されるものであることに同意します。

記載内容にお間違えないでしょうか?再度ご確認下さい

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